• Captcha Field

Solicitud de asistencia al consumidor

Complete la siguiente solicitud de admisión confidencial

lo mejor que pueda.

Si tiene alguna pregunta, comentario o inquietud, comuníquese con un miembro del personal de la clínica y alguien estará encantado de ayudarlo.

Puede comunicarse con nuestra tarjeta de contacto

haciendo clic

(ADD LINK COMING SOON..aquí)

para ser redirigido a nuestra página de inicio.


****** Al aceptar nuestros servicios, esto significa que ha leído y está de acuerdo con nuestra Política del consumidor que se encuentra en la parte inferior / pie de página del sitio web o que está disponible al hacer clic aquí.


                                +++ Cuestionario de preselección +++
1. ¿Ha estado sin hogar en los últimos cinco (5) años? Sí, continúe con la solicitud. No, no es elegible para nuestro programa y servicios.


2. ¿Ha sido liberado del Departamento Correccional en los últimos cinco (5) años? Sí, continúe con la solicitud. No, no es elegible para nuestro programa y servicios.



3. ¿Es veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos? Sí, continúe con la solicitud. No, no es elegible para nuestro programa y servicios.

Si respondió afirmativamente a cualquiera de las preguntas de preselección, complete la solicitud a continuación.